Преждевременния пубертет през призмата на психологията
В настоящата статия и в тази част, на която сте в момента, ще поставя акцент върху преждевременния пубертет. Следващото уточнение също е важно – понеже говорим за преждевременен пубертет (ПП) не можем тясно да се придържаме към дадена възраст и описанието малко или много ще бъде дистанцирано от календарните години на детето.
Та, за да бъде информацията по – сбита ще посочим една главна дума – НЕИЗВЕСТНОСТ. Дори и да забравите всичко, което четете тук, нека тази отправна точка Ви води. Неизвестността от това, че не знаеш какво се случва с теб и твоето тяло. Ще видим по – долу, както в психологически, така и в медицински смисъл на думата, че не може да се каже, кога точно „се случва“ тази преждевременна промяна, при условие, че тя действително бъде факт.От гледна точка на психологията обаче не можем да твърдим за еднаквостта на дадено събитие. Т.е. ако лекарят казва, че даден хормон работи по един и същ начин при дете на 6 и такова на 10 години, то в когнитивен план „случването“ на ПП съвсем не е еднакво, в посочената възраст, което добавя един много сериозен фактор, към разглежданата тема. Водени от последното разсъждаваме, че каквото и да се каже в общ смисъл на ПП все ще бъде малко или много общо. Т.е. трябва да се гледа изключително в конкретиката на дадено дете и съответната му възраст.
И все пак – казахме неизвестното. Това ни води. Много и различни неща биха могли да са следствие от преждевременното развитие – гордост (от това че изглеждаш вече голям), сексуално – поведенчески акцент в личността на детето ( вече имам гърди като на големите жени, момчетата ме заглеждат, правят ми комплименти), повишена опасност от посегателства върху детето ( в напълно разбираем контекст).Но също така и страх, срам, вина, изолация, избягващо поведение (незнам какво се случва с мен и моето тяло, аз съм болен/на, аз съм различен/на и др) Промяната в хормоналното ниво неизменно води и до промяна в характеровите особености на подрастващия – при нормален темп. При ПП имаме това, плюс още съвсем незряла възраст, неготова да поеме и бездруго трудната задача да асимилира тези промени. Много още може да се изпише. Но вярвам достатъчно е да кажем, че при преждевременния пубертет родителят трябва внимателно и трезво да анализира този факт и да потърси навременна консултативна и при нужда – терапевтична намеса, за да бъдат той и детето му спокойни (до колкото може) в тази нова за всички ситуация.
Какво казва медицината по въпросите на пубертета
Пубертетният растежен скок се дължи на постепенното увеличаване на нивото на половите хормони – естрогени и тестостерон. Влияние оказва и нарастването на растежния хормон (РХ). Когато стойностите на половите хормони достигнат достатъчно високи нива, се преустановява израстването на височина с достигане на окончателния ръст.При момичетата максималната растежна скорост е преди настъпването на първата менструация (менархе). Средната възраст на менархе е 12.3 години, с нормални вариации от 10.3 до 15.3 годишна възраст. То се появява средно 2.3 години след първото видимо нарастване на гръдните жлези.Добре известно е, че максималната растежна скорост, съзряването на епифизарните костни плочки и натрупването на минерална костна плътност през периода на пубертета са естроген-зависими процеси.Пубертетният растежен скок се съпътства и от други телесни промени. При момичетата общото количество мазнини в тялото нараства от 16% на 23.5 % , като част от общото телесно тегло.Според една хипотеза менструация може да настъпи когато момичетата достигнат критично телесно тегло 47.8 кг (т.нар Frische-Revelle хипотеза).
Други проучвания показват, че има голяма разлика в общото телесно тегло при първа менструация и вероятно появата на менархе корелира по-добре с нарастването на мастна тъкан до 23.5 %, от общото телесно тегло. Има разбира се и изключения от тази хипотеза. Генерално, по-достоверно е да се предположи, че централни механизми активират хипоталамо-хипофизарната ос, която от своя страна стимулира на яйчниците да произвеждат женски полови хормони (естрогени). Естрогените от своя страна стимулират достигането на критичната телесна маса и съответно увеличаване на мазнините в тялото.При момчетата общото количество телесна мастна тъкан намалява от началото до средата на пубертета. При тях се увеличава мускулната маса около 4 пъти, а при момичетата около 2 пъти.
Коя е нормалната възраст за настъпване на пубертет?Началото на пубертета и неговото окончателно завършване показват голяма вариабилност, не само между отделните индивиди, но и между отделните раси и етноси. Възрастта, на която започва пубертетното развитие зависи от пола, генетични фактори, фактори на средата на живот като: хранене, климат, социално-икономически статус. През 60-те години учените Маршал и Танер провеждат серия проучвания, с които впоследствие се въвеждат стандартите за възрастовите граници на пубертетното начало. По техни наблюдения 95% от момчетата навлизат в пубертета между 9.5 и 13.5 годишна възраст, като средната възраст е 11.6 години. При момичетата в 95 % от случаите нарастването на гръдните жлези настъпва между 8.5 и 13 годишна възраст, средно на 11.2 години. Времето от нарастването на гръдните жлези като първи белег на пубертета при момичетата до появата на първата менструация (менархе) е средно 2.3 години. Базирайки се на тези проучвания е възприето, като нормална възрастова граница за появата на първи пубертетни белези при момчетата да се счита 9 годишна, а при момичетата 8 годишна възраст.Отклоненията във времето на поява на първите пубертетни белези характеризират ранния (преждевременен) и късен пубертет.
Вариации на преждевременен пубертет, при който не се визира патология
Прематурно (преждевременно) адренархе. Адренархето (полово окосмяване – първо пубисно, а впоследствие и аксиларно – под мишниците) се дължи на съзряването на кората на надбъбречните жлези, което води до повишена продукция на мъжки полови хормони (андрогени), отговорни за появата на окосмяването в гениталната област (пубархе), специфичната миризма на потта и появата на акне. Адренархето е постепенен процес, независим от оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Адренархе настъпва средно на 8 годишна възраст. То предшества с около 2 години появата на централния пубертет.Преждевременно адренархе се появява с все по-нарастваща честота между 3 и 8 годишна възраст. Среща се по-често при момичета, като съотношението спрямо момчетата е 10:1.Макар и считано като доброкачествен вариант на половото съзряване, момичетата с прематурно адренархе са с повишен риск за развитие на инсулинова резистентност и поликистично-овариален синдром /ПКОС/.
Прематурно (преждевременно) телархе.Прематурното телархе се характеризира с изолирано нарастване на гръдните жлези през първите 2 години, но може да се появи и на 5-6 годишна възраст. За разлика от преждевременния пубертет, при преждевременното телархе липсват ускорено костно съзряване и/или ускорено израстване на височина. Състоянието не изисква лечение, а само тясно проследяване. В редки случаи то може да бъде начална изява на преждевременен пубертет.Прематурните телархе и пубархе са нормални варианти на преждевременен пубертет.
Кои са патологичните (изискващи лечение) форми на преждевременен пубертет?
Централен преждевременен пубертет (ЦПП).Централният преждевременен пубертет се дължи на по-ранно активиране на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Промените наподобяват тези при нормален пубертет. Средно се наблюдава при 1 на 5 000 до 1 на 10 000 деца, по-често при момичетата, в съотношение 10:1 спрямо момчетата.Централният преждевременен пубертет при момчетата е твърде вероятно да се дължи на мозъчен тумор. Около 20 % от момчетата с ЦПП имат тумор на централната нервна система, в сравнение с 5% при момичетата. При 85% от случаите причината за ЦПП остава неясна. Касае се за т.нар. идиопатичен ЦПП. Той е диагноза на изключването, т.е. за идиопатичен ЦПП говорим, когато са отхвърлени като причина за преждевременен пубертет мозъчен тумор, различни вродени или придобити нарушения в развитието на мозъка, особено при малки момчета, както и други заболявания на централната нервна система.Клиничната изява на централния преждевременен пубертет се състои в нарастване на гръдните жлези и естрогенизация на влагалищната лигавица при момичетата, които настъпват преди появата на окосмяване по половите органи. При нелекувани момичета, пубертетът прогресира до появата на менструация.При момчетата ЦПП започва с нарастване обема на тестисите, което се последва от нарастване на половия член, поява на окосмяване в гениталната област, натрупване на мускулна маса и загрубяване на гласа.Един от първите белези на преждевременен пубертет може да бъде появата на пубисно окосмяване.И в двата пола, след появата на външните полови белези, следва пубертетен растежен скок, с ускорена костна възраст спрямо календарната, преждевременно затваряне на епифизарните растежни плочки и в крайна сметка по-нисък от прогнозирания краен ръст. Тоест децата с бързопрогресиращ ЦПП имат по-ранно и бързо израстване, но по-нисък краен ръст, наред с психологическия стрес от ранната поява на половите белези. Поради тази причина е от изключително голямо значение навременното диагностициране на случаите с ЦПП и започване на лечение.Диагнозата се поставя чрез изследване на гонадотропините – лутеинизращ хормон (ЛХ) и фоликулостимулиращ хормон (ФСХ), мъжките и женски полови хормони (андрогени, респективно естрогени), стимулационни тестове, оценка на костната възраст, растежната скорост, образни изследвания на централната нервна система и половите органи.Лечението е насочено към подлежащата причина. При доказване на инвазивни тумори на мозъка, се прави комлексна неврохирургична и онкологична оценка на състоянието.В случаите на идиопатичен ЦПП при момичета под 6 години и момчета под 9 години се провежда лечение с агонисти на гонадотропин-рилизинг хормон. При момичета между 6 и 8 годишна възраст лечение се провежда ако са налице ускорена костна възраст с повече от 2 години, прогнозиран краен ръст < 150 см, бързо напредване на пубертетното развитие или психологически и поведенчески проблеми.При бавно прогресиращ ЦПП не се предприема лечение, а само тясно проследяване.
Периферен преждевременен пубертет (ППП).Периферният преждевременен пубертет представлява развитие на вторични полови белези, без да е налице активиране на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Той е следствие на повишено ниво на полови хормони – женски (естрогени) или мъжки (андрогени), които могат да са с произход от надбъбречните жлези, яйчниците или тестисите или от прием на хормонални препарати /анаболи, естрогени/. При ППП подобно на ЦПП са налице ускорена костна възраст и ускорен растеж. За разлика от ЦПП, при ППП липсва изразено полово съзряване с нарастване на гръдните жлези и обема на тестисите.
Кои могат да бъдат причините за периферен преждевременен пубертет?
• Синдром на МакКюн – Олбрайт (McCune-Albright).Този синдром се характеризира с наличието на петна по тялото тип “мляко с кафе” , преждевременен пубертет и фиброзна дисплазия на костите.• Фамилна тестотоксикоза.Фамилно унаследяващо се заболяване, което води до преждевременен пубертет у момчета между 1 и 4 годишна възраст.• Тумори на половите жлези.Стромалните клетъчни тумори на половите жлези са причина за ППП и при двата пола. Най-честите тумори при момчетата са Лайдиг-клетъчните тумори на тестисите. При момичета най-чести са гранулозо-клетъчните яйчникови тумори.• Тумори на надбъбречните жлези.Доброкачествените надбъбречни аденоми и злокачествените карциноми са редки в детската възраст. Те съставляват 0.5% от всички тумори в детската възраст и се явяват изключително рядка причина за ППП.• Вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ).ВНХ включва разнородна група от наследствени заболявания, които се дължат на ензимни дефекти в синтезата на надбъбречните хормон. Тези дефекти имат за краен резултат повишено производство на мъжки полови хормони.• Тумори, които образуват човешки бета-хорионгонадотропен хормон (Бета-ЧХГ).Към този вид тумори се отнасят незрели тератоми, герминоми, хорионкарциноми, ембрионални карциноми и други. Те са рядка причина за ППП. Среща се предимно при момчета.• Хипотиреоидизъм (недостатъчност на щитовидната жлеза).При тежък и с голяма давност, нелекуван хипотиреоидизъм може да настъпи периферен преждевременен пубертет. При започване на заместително лечение с Левотироксин настъпва обратно развитие на признаците на преждевременен пубертет.
Въпреки изчерпателността на статията тя има само информативен характер. Съветвам Ви да потърсите медицинско мнение, при съмнения за дадено състояние, да подходите трезво и обмислено и да не си поставяте диагнози сами. Последното казвам с най – голямо уважение към Вас!
В публикацията са използвани:
1.Собствен материал на „Психодиагностика на детското развитие“ – гр. Ямбол. Психолог Станимир Стойков.
2. Материал от статия на д-р М. Георгиева
Психолог Станимир Стойков - гр. Ямбол 