Защо инсайтите в психотерапията не винаги водят до промяна в поведението – част 1

В този материал исках да ви запозная с подробен анализ, представен в 12 част от Полския журнал по психология, с автори Dariusz Kuncewicz, Kinga Lachowicz-Tabaczek и Jacek Załuski. Както навярно се ориентирате от заглавието, публикацията касае инсайтът (фундаментално схващане, прозрение), в качеството му на основна част от успешната терапия. За авторите обект на научна дейност и значим въпрос е именно защо, въпреки че безспорно инсайтът е „белег“ на успешно проведена работа, не винаги той води до промяна в поведението. Ако темата представлява интерес за вас, то просто продължавайте да четете.

Целта на този преглед беше да се доближим до отговора на въпроса защо прозрението, придобито в психотерапията, не води непременно до промяна в поведението на пациента. Прегледът на литературата ни позволи да разграничим два вида прозрение: „повече интелектуално, отколкото емоционално“ (И – Е) и „повече емоционално, отколкото интелектуално“ (E – И). Последният има два компонента:

• компонент на отрицателни емоции (аверсивен) – обезкуражава пациента да постигне успех в преработването на маладаптивните цели;

• компонент на положителни емоции (коригиращ) – насърчава пациента да формира и следва адаптивни цели

Приехме, че всеки тип прозрение ще мотивира пациента да промени поведението си по различен начин. Като цяло,  И – Е инсайтът улеснява пациента да постигне конкретни адаптивни цели.

Анализирахме и влиянието върху промяната в поведението на някои други фактори, съпътстващи прозрението: терапевтичната връзка, действията на пациента и неговата наративна мотивация ( наратив е собствено виждане, възглед, начин на мислене занапред, основано върху езиково действие, включвайки и някого другиго).

Прозрението не винаги води до промяна в поведението, защото:

1) видът на прозрението не съответства на типа мотивация на пациента;

2) инсайтът възниква в контекста на слаба терапевтична връзка или не е подсилено от действията на пациента;

3) прозрението не е така ключов фактор за промяната, а по-скоро нейния ефект или индикатор.

Примери:

1)Мъж на четиридесет години започна да проявява признаци на паническо разстройство, след раздялата с неговата съпруга. Този човек вече е бил на терапия няколко пъти и благодарение на това разбира, че е склонен да реагира тревожно на всяка раздяла в живота си. Той също е бил наясно, че източник на безпокойството му е раздялата с майка му, която е била хоспитализирана в продължение на много месеци, когато е едва на четири години. Въпреки че в хода на своята терапия той постигна много повече прозрения за природата и източника на своята тревожност, той не го елиминира.

2)Друг пациент, високодоходен финансов анализатор разбира в хода на терапия, че неговите депресивни реакции са свързани с личния му, неавтономен избор на кариера. По време на терапията той осъзнава, че е избрал кариерата си, за да угоди на критичният си и взискателен баща, което го кара да изостави артистичните си страсти. Осъзнавайки колко много е загубил в живота си, депресивните му реакции се засилват – започна да се самообвинява, че не се е противопоставил на баща си и не е следвал своя път.

И двата примера изглежда отразяват феномени ,срещащи се в психотерапевтичната практика. Някои клиенти, въпреки че разбират все повече и повече от живота си, не въвеждат положителни промени в него или дори включват този опит по негативен начин. Защо? За да се доближим до отговора на този въпрос, трябва първо да изясним какви конкретни ползи, ако има такива, пациентът може да получи от инсайтът, както и в какво може да се състои този процес.

Концепция на инстайта

Той отдавна се счита за един от ключовите терапевтични фактори от терапевтите от различни ориентации (Mahoney, Norcross, Prochaska, & Missar, 1989). По отношение на различията в разбирането на инсайта си струва да се отбележи, че в психодинамичната терапия пациентите се насърчават да открият вътрешните конфликти и техните асоциации с междуличностните отношения, докато в когнитивно-поведенческия терапия се насърчават да откриват нови когнитивни схеми и значения, в междуличностни ситуации (Elliott et al., 1994).

В преживелищната терапия инсайта най-често се отнася до нарастващото самоосъзнаване и разбиране на собствените чувства и ако говорим за системен терапевтичен процес – до откриване на цикли на реципрочни реакции в отношенията и за разбирането на „как“ (а не „защо“) те стават проблематични.

Като цяло, практиците се обединяват около идеята, че прозрението обикновено е съзнателно по характер и се свързва, както с усещането за новост (т.е. клиентът разбира конкретен фрагмент по нов за него начин), така и с формирането на нови връзки (т.е. с откриване на нови връзки между минали и настоящи събития, чрез терапевта, значимите личности, познанието, емоциите или противоречивите твърдения). Това определение бе и отправната точка, в този материал.

Концепцията за промяна в поведението

В психоаналитичната традиция, която приписва значителен терапевтичен потенциал на прозрението, промяната в поведението дълго време се разглежда като естествено следствие или дори като неразделна част от „истинското“ прозрение (Sandler, Dare, & Holder, 1973). Този начин на мислене в момента е трудно да се поддържа, тъй като забележима терапевтична промяна често настъпва едва след известно време, при актуализиране на базовите убеждения.

В такива случаи не е ясно до каква степен промяната е била предизвикана от прозрението и до каква от други, опосредстващи фактори, инициирани от прозрението или съпътстващи го. Друга крайност е намаляването на промяната, повлияна от прозрението, чрез чисто „вътрешен“ характер –  например в областта на мисълта и преживяването. В този случай потенциалните последици от инсайта могат да бъдат объркани с неговите индикатори. Следователно се изисква разделянето на понятията промяна и прозрение.

 Според редица автори промяната, повлияна от прозрението, трябва да бъде описана в нейните най-видими, „външни“ проявления, тоест в действията или в друг наблюдаем начин на функциониране на пациента. Например, процесът на понижаване на нивото на тревожност може да бъде анализиран на когнитивно, емоционално, вербално и моторно ниво . Въпреки това, само последните две нива са видими и могат да бъдат разграничени от когнитивни и емоционални аспекти на прозрението. В нашата по-нататъшна дискусия ще използваме термина „промяна на поведението“, във връзка с вербалната и моторна реакции, като „външен“ (проявен чрез широко разбираемо действие) израз на промените от по-„вътрешен” характер.

Инстайтът и мотивацията за промяна на поведението

Ако приемем, че всички поведения са мотивирани (Franken, 2002), можем да заключим, че промяната на поведението зависи от съзнателната или несъзнателната мотивация на лицето да промени поведението си. Освен това можем да предположим, че колкото по-силна е мотивацията да промените поведението, предизвикано от прозрението, толкова по-голяма е вероятността за промяната действително да се случи. Следователно инсайтът, разбиран като съзнателна промяна на значенията, придружен от формиране на нови връзки, всъщност предизвиква мотивация за промяна на поведението.

Психодинамични и когнитивно-поведенчески концептуализации

В психодинамична перспектива „съзнателната промяна на значенията“ се състои в осъзнаване или разбиране на „връзките“ между нечии чувства, мисли и действия или между вътрешните процеси (мислене, преживяване) и миналото и настоящи събития (Gelso & Harbin, 2007). Въпреки това, само интелектуалното разбиране, или т. нар. интелектуално прозрение – на което акцентират и изследователи от др. ориентации, отколкото психодинамични не е достатъчно, за да доведе до промяна в поведението. Тази промяна възниква най-вече поради емоционално прозрение, тоест разбиране, придружено от емоционално преживяване. „Интелектуалното прозрение“ играе важна роля в „първоначалната карта” на проблемните области и техните реципрочни връзки, което подготвя човека за преживяването на емоционално прозрение.

Пациентът първо идентифицира вътрешно своите конфликти, свързва ги с поредица от преживявания от преди и дори разбира тяхното разрушително влияние върху неговите настоящи взаимоотношения, чувствайки, че „има нещо в това“. С течение на времето той започва да изпитва емоции, за които преди това не е осъзнавал, паралелно с продължаващия анализ на свързания интелектуален материал.

Например, той може да осъзнае колко силно са свързани чувствата на безполезност с неговите ранни, трудни отношения с другите; колко много е искал и все още иска да живее различно. Този вид вътрешна промяна (съзнателната промяна на значенията), носи редица ползи за пациента:

а) повишава способността му да диференцира болката, доминирана от миналите му връзки и настоящите му преживявания;

б) ограничава обобщенията на дезадаптивни, фиксирани в миналото реакции към настоящите ситуации;

 в) повишава мотивацията да се откаже от дезадаптивните действия и да започне нови, по-конструктивни.

     В когнитивно-поведенческа перспектива „съзнателната промяна на значенията“ показва придобиване на ново разбиране за себе си или за другите (напр. за причините, ограниченията или последствията от поведението, мислите, намеренията и чувствата на себе си или на други хора).

Пациентът разбира себе си или другите по нов начин, когато осъзнае „връзките“, между умствени представи, които преди това не е възприемал. Това ново разбиране за себе си и другите е в по-голяма степен, отколкото в психодинамичния подход, интелектуално, отколкото емоционално по характер. Интелектуалното прозрение функционира не толкова като „карта“, подготвяща човека за промяната, повлияна от емоциите,  а по – скоро като потенциал за промяна в себе си.

       Различните школи водят към различен вид инсайти – за пример имаме три лица, участващи в психодинамично-интерперсонална терапия и също трима души, ползващи когнитивно-поведенческа терапия (инсайтите се оценяват по следните критерии: метафорични образи, възприемане на модели и връзки, внезапност и новост).

Прозренията, придобити от пациентите в когнитивно-поведенческата терапия, не включват – противно на прозренията в психодинамичната терапия – осъзнаване на емоционалната болка.Нещо повече, „когнитивно-поведенческите“ преживявания на инсайта са свързани най-вече с реатрибуции, докато „психодинамичните“ – с откриването на връзки между ключови противоречиви междуличностни теми, възникващи по време на следващите сесии.

Също така резултатите, получени от Jones и Pulos (1993), изглежда съответстват на горните изводи, тъй като те показват преобладаването на процеси от интелектуален и емоционален характер, в зависимост от вида на терапията. Изследователите, използвайки инструмент от 100 елемента, описващ процеси, протичащи в терапията (Psychotherapy Process Q-set),сравняват записите от сеанси на 30 пациенти, подложени на кратка психодинамична терапия и 32 пациенти, участващи в когнитивно-поведенческа терапия. Резултатите показват, че – независимо от многото общи елементи има значителни разлики , в процеса на терапия и в зависимост от вида му. КПТ продуцира развитието на контрол върху негативните емоции чрез използване на интелекта и рационалното мислене от пациентите, в контекста на добросъвестно насърчаване и подкрепа. От друга страна, в психодинамичната терапия акцентът беше поставен върху предизвикването на емоции, осъзнаването на проблемни чувства, както и интегриране на настоящи трудности с минали преживявания, използване на терапевтичната връзка, като фактор за промяна.

Специфичният характер на „психодинамичното” прозрение, в сравнение с „когнитивно-поведенческото” е посочено и в изследването на Конъли Гибсън и колеги (2009).  Един от общите елементи и на двете проучвания бе наблюдението върху инсайтите, базирани в по-голяма или по-малка степен върху психодинамичната концептуализация на прозрението. Въпреки че и в двете проучвания подобрението на симптомите е настъпило при пациенти както в психодинамична, така и в когнитивно-поведенческа терапия, връзката между постигането на прозрение и намаляването на симптомите е налице само при пациенти в психодинамично лечение.

Интерес представляват  и по – съвременните школи, които също работят с инсайта, в качеството му на фундаментален атрибут на качествената терапевтична грижа. Интересно е да се отбележи EMDR (Eye Movements Desentilisation and Reprocessing) терапията, чиято основна цел е да постига инсайт, въведен чрез преработка на информацията. Тук визираме комплекс от няколко терапевтични подхода, тъй като се обединяват когнитивно – поведенческа, регресивна, телесно  – ориентираната и интерперсоналната терапии. Проведените до момента наблюдения и анализи върху школата предполагат, че в нея участват, както Е-И прозрението, така и И – Е, доминирани тясно от кооперирането на различните модалности в психотерапията, но също така и от всички други общовалидни (за другите школи) особености, в конкретиката на работните случаи. Нужни са бъдещи научни разработки и клинични наблюдения, в това направление.

Тип прозрение и мотивация за промяна на поведението

Очертаните концептуализации на „психодинамичното” и „когнитивно-поведенческото” прозрение, както и засега все още ограничен брой получени резултати, които сочат разликите в процеса на прозрение в различните видове терапия предполагат, че е възможно първоначално да се разграничат два вида прозрение:

• Е – И прозрение, с по-голям компонент на емоционални (или асоциативни) процеси, отколкото на интелектуални процеси;
• И –Е  прозрение, с по-голям компонент на интелектуалните (или каузалните) процеси, отколкото емоционалните.

Уточнявайки допълнително това разграничение, можем да приемем, че отличителната характеристика за наличието на емоции и в двата случая се отнася не само до тяхната интензивност, но и до тяхната валентност. Прозрението Е – И по-често е придружено от душевна болка и негативни емоции. От друга страна, И – Е прозрението е по-често свързано с емоции на радост, което е свързано и с процеса на учене.

Следва продължение…